Особенности эндокринных обследований

Для определения концентрации тех или иных гормонов в крови человека используют три основные группы методик:

1. двухэтапные с использованием меченых гормонов,
2. одноэтапные с использованием меченых аналогов,
3. с использованием меченых антител.

В целом двухэтапные методики с обратной фильтрациеи в сравнении с одноэтапными менее восприимчивы к артефактам при нарушенном связывании гормонов с белками плазмы (например, вследствие появления аномальных форм связывающих белков сильного изменения концентрации альбумина или ТСГ, попадания в кровь большого количества свободных жирных кислот).

К несчастью, при любом подходе встречаются артефакты, связанные с присутствием в плазме эндогенных антител против Т4, аномальных форм связывающих гормоны белков или общим тяжелым состоянием больного.

Таким образом, если клиницист получает величину концентрации свободного Т4, определенную какой-то одной методикой, которая не соотносится с клинической картиной и концентрацией ТТГ в крови больного. он должен настоять на проведении повторного измерения с применением другого метода, в том числе путем определения количества Т4 в ультрафильтрате или диализате и или определения индексов свободного Т4.

Если результаты повторного анализа будут сильно отличаться, изначальные цифры можно не принимать во внимание. У беременных и больных в тяжелом состоянии автоматизированные методики нередко ошибочно занижают результат, особенно если в их основе лежит одноэтапная процедура определения.

Чаще всего причиной изменения общей концентрации Т4 в плазме крови являются не гипер- или гипотериоз, а беременность, действие эстрогенов или тяжелое общее заболевание.

Для того чтобы результаты тестирования концентрации аутоантител в крови пациента, полученные в одной лаборатории, можно было сопоставлять с результатами другой, а также для сопоставления результатов тестирования сыворотки разных больных друг с другом, проведение определений количества аутоантител в крови больных стандартизировано. Количество антител в исследуемой сыворотке принято выражать в стандартных величинах — ЕД/мл. Но, естественно, нельзя точно стандартизировать условия получения исследуемых сывороток. Поэтому принято полученные результаты нормировать к контролю, который применяют только для данного набора сывороток. Кроме того, необходимо иметь в виду, что аутоантитела могут сильно различаться по своей аффинности и эпитопу антигена, с которым они взаимодействуют. 

В результате, несмотря на все усилия по стандартизации процедур определения и даже при применении стандартных коммерческих наборов, все равно результаты, полученные в разных лабораториях, могут быть несколько различны. Следовательно, в тех случаях, когда величина уровня аутоантител имеет принципиальное значение (как, например, при оценке эффективности лечения рака щитовидной железы), клиницисту следует ориентироваться на величину этого показателя у этого же больного до начала терапии.

В диагностике эндокринных заболеваний выделяют четыре группы типичных ошибок:

1. Игнорирование очевидных клинических проявлений. Наиболее часто эти ошибки допускаются при синдроме Кушинга и акромегалии, когда медленно развивающиеся клинические проявления воспринимаются как возрастные изменения или отдельные симптомы (артериальная гипертензия, ожирение, анемия) трактуются как самостоятельные заболевания.
2. Переоценка значимости лабораторных методов исследования. Определение уровня гормонов «на всякий случай» ведет к тому, что лабораторным данным придается абсолютная диагностическая значимость. Часто источником ошибок при интерпретации данных гормонального исследования бывает игнорирование правил забора биологического материала (добавление консерванта, антикоагулянта и пр.), а также несоблюдение самой методики гормонального исследования.
3. Переоценка значимости инструментальных методов исследования. Проведение УЗИ надпочечников или яичников, компьютерной или магнитно-резонансной томографии надпочечников или головы без анализа клинической картины и определения уровня необходимых гормонов часто неверно служит основанием для вывода о патологии соответствующих органов. При этом варианты анатомического строения или несущественные отклонения от нормы также ошибочно расцениваются как прямое указание на патологический процесс и приводят к постановке диагноза несуществующего заболевания.
4. Упорный поиск эндокринной патологии. У лиц с конституциональными особенностями обмена веществ, астеническими изменениями, вегетативными расстройствами, алиментарными нарушениями, а также при злоупотреблении медикаментами, при неврозах и других психических расстройствах нередко ведется настойчивый поиск эндокринных заболеваний.

Ситуацию ухудшает то, что при бессистемном проведении большого числа гормональных и инструментальных исследований у многих таких пациентов удается выявить какие-то клинически незначимые сдвиги, которые чаще патогенетически не связаны с основным заболеванием.

Кроме того, во многих случаях имеет большое значение время, когда делались анализы на концентрацию тех или иных гормонов. Например, для гормонов ТТГ и тирероидных (Т3, Т4) гормонов это имеет мало значения, так как их выработка не имеет большой зависимости от времени суток. А, к примеру, динамика продукции адренокортикотропного гормона (АКТГ) и кортизола существенно зависит от времени. Она максимальна утром примерно с 6 до 11 часов, а минимальна вечером и ночью. Разница может составлять порядок (в 10 и даже более раз).

И, наконец, еще один немаловажный нюанс. Диагностико-аналитические методики разных лабораторий могут дать несколько различные результаты обследования даже для одного и того же человека практически в один и тот же момент времени. Поэтому даже существует рекомендация: при необходимости сдавать анализы повторно следует делать это в одной и той же лаборатории.

Выводы

Все вышесказанное означает, что что ценность гормонального обследования - относительна. Вполне может быть так, что у одного и того же человека уровень тех или иных гормонов может существенно различаться. Соответственно, данные анализа могут быть тоже различными. Поэтому для постановки обоснованного диагноза и, тем более, для назначения лечения совершенно недостаточно результатов единственного обследования.

Об этом следует помнить всем, кому делается обследование на гормоны. Даже несмотря на то, что в настоящее время используются полностью автоматизированные методы гормонального анализа, которые, помимо высокой производительности, минимизируют возможность ошибки, связанной с человеческим фактором.

Написано на основе источников:

1. Генри М. Кроненберг, Шломо Мелмед, Кеннет С. Полонски, П. Рид Ларсен. Эндокринология по Вильямсу. Заболевания щитовидном железы / Пер. с англ. РАН и РАМН И.И. Дедова, чл.-корр. РАМН Г.А. Мельниченко. – Издательская группа «ГЕОТАР-Медиа», 2010(?) - 371с.
2. Заболевания коры надпочечников и эндокринная артериальная гипертензия / Генри М. Кроненберг, Шломи Мелмед. Кеннет С. Полонски, П. Рид Ларсен; пер. с англ. под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - М.: ООО «Рид Элсивер», 2010. — 208 с. — (Серия «Эндокринология по Вильямсу»). - Перевод изд. Williams Textbook of Endorcinology, 11th edition / Henry M. Kronenberg, Shlonio Melmed, Kenneth S. Polonsky и P. Reecl Larsen.
   ISBN 978-5-91713-026-2 (pyc.).
3. Эндокринология [Электронный ресурс] : учебник / И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, В. В. Фадеев - М. : Литтерра, 2015. - http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785423501594.html
   И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, В. В. Фадеев.
   Прототип - Электронное издание на основе: Эндокринология : учебник. - 3-е изд., перераб. и доп. / И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, В. В. Фадеев. - М. : Литтерра, 2015. - 416 с. - ISBN 978-5-
   4235-0159-4.